Bezoekersformulier

"*" geeft vereiste velden aan

Per persoon moet er één formulier ingevuld worden. Bij aankomst dient men zich te aan te melden op kantoor.

Company name*

Name / Naam*

Voornaam * Achternaam *

Geboortedatum*

Phone*

Datum bezoek*

Aankomsttijd*

Reason*

Licence plate / Kenteken voertuig*

Heb je een van de volgende symptomen: koorts, zere keel, hoesten of kortademig?*

Nee

Ben je de laatste 14 dagen in contact geweest met iemand die positief is getest voor COVID-19?*

Nee

Heeft iemand in je huishouden symptomen van COVID-19?*

Nee

Als je 1 van de bovenstaande vragen met ja kunt beantwoorden of positief getest bent, zal er geen toegang verleend worden.*

Ik heb het formulier naar waarheid ingevuld.

Toon je ID bij aankomst. Gegevens zullen binnen 3 maanden verwijderd worden en alleen gebruikt worden voor de covid-19 situatie.

Handtekening*

I hereby sign*

Naam *

Sign date*

Datum ingediend *

CAPTCHA

+31 (0) 184-412303

Scheepswerf Boer
Industrieweg 18 3361 HJ Sliedrecht, Nederland

Bedrijf